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关于加强城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知
[来源:本站 | 作者:原创 | 日期:2017年3月22日 | 浏览387 次] 字体:[ ]

各盟市人力资源和社会保障局,满洲里市、二连浩特市人力资源和社会保障局:

为落实简政放权要求,推动医药机构规范运行,提供优质便捷的医疗服务,根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔201557号)、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》(人社部发〔201598号)要求,结合贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》,现就完善我区城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称医药机构)协议管理工作通知如下:

一、取消人力资源社会保障行政部门城镇基本医疗保险两定机构资格审查。

二、依法设立的各类医药机构可根据医疗保险医药服务的需要、条件以及自身服务能力,自愿向统筹地区医保经办机构提出申请,经实地查验合格的,与经办机构签订服务协议,执行城镇基本医疗保险有关政策,按照协议内容提供医药服务。

三、对申报签订协议的医药机构,统筹地区医疗保险经办机构应对申报材料进行认真审核,符合条件的进行实地审查验收,审查验收人员不少于2人。

四、由医疗保险经办机构组建评估委员会对验收合格的进行多方评估,评估委员会委员为奇数,由参保人员、医保专家、医疗专家、药品专家、行业协会代表按比例组成。评估可实行投票制度或计分制度。人力资源社会保障行政部门应派专人对评估过程进行全程监督。评估结果面向社会公示7—15个工作日。

五、公示结束后,对符合条件的医药机构医保管理人员进行必要的业务培训,之后签订服务协议。

服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容,同时要进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等内容。

六、统筹地区医疗保险经办机构应严格遵循服务协议的约定,认真履行协议,对违反服务协议约定的,视违约情形,可以采取拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。严格考核制度,定期不定期对签约医药机构履约情况进行考核。考核合格等次以上的续约;不合格的应进行整改,整改验收合格的续约,连续2年考核不合格或拒绝整改的取消续约资格。对严重违反约定、拒不接受医疗保险部门合理处理结果或存在违法行为的终止协议。终止协议和取消续约资格的2年内不得申报签约。

七、统筹地区医疗保险经办机构和医药机构签订的服务协议,应报同级人力资源社会保障行政部门备案。各统筹地区人力资源社会保障行政部门于次年2月份将当地签约、续约、取消续约资格和终止协议的医药机构名单报自治区人力资源社会保障行政部门备案。

八、统筹地区人力资源社会保障行政部门要切实担负起监督职责,依据《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等法律法规及有关政策,拓宽监督途径,创新监督方式,通过调查、接待信访、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况和各项监管制度落实情况进行监督检查,并进行争议调解。发现违法违规行为的,提出整改意见,并依法作出行政处罚决定。情节严重涉嫌犯罪的,移送公安机关。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门。自治区人力资源社会保障行政部门每年组织12次抽查,主要针对各地经办机构和协议管理的医药机构签约、履约情况和程序进行督查,重点对象是二级(包括二级)以上医疗机构和连锁经营的零售药店,并根据督查结果提出处理建议。

九、各统筹地区要及时调整完善相关政策,做好政策衔接和遗留问题的处理,确保医药机构日常服务和参保患者的正常就医购药秩序。

各级人力资源社会保障部门要统一思想,提高认识,加强领导,建立适应市场经济需要的医药机构协议管理机制,推动医药机构平等签约、续约,按约定为参保人员提供合理必要的医药服务。人力资源社会保障行政部门依据职能职责,建立健全医药机构协议管理制度,强化监督职能和宏观管理能力。经办机构要进一步简化程序,提高服务质量,强化重点管理环节,逐步建立起宽进严出的动态管理服务机制。要加强部门协作,完善监督机制,促进协议管理的医药机构依法依规运行,提升医药服务能力和水平,控制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率。

    内蒙古自治区人力资源和社会保障厅

2016310


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